Dra. María Cristina Palomino
RIII FUSM
Dr. Ricardo A. Borda M., MD
Coordinador Obstetricia y Ginecología FUSM
INTRODUCCION:
La sepsis y el shock séptico representan un gran problema de salud a nivel mundial ya que afecta a millones de individuos anualmente y es una de las mayores causas de morbi-mortalidad (1). Las pacientes obstétricas son un grupo especial y vulnerable a esta patología, debido a los cambios fisiológicos presentes en el embarazo tanto a nivel anatómico como funcional. Es por eso que las infecciones en este tipo de paciente críticamente enferma, debe tener un enfoque multidisciplinario donde se realice un manejo integral dirigido a la prevención y reducción de daño al binomio madre-hijo.
OBJETIVO:
Brindar a los médicos de las diferentes disciplinas implicadas en el cuidado obstétrico (obstetras, Materno-fetales, neonatólogos, intensivistas, infectólogos,) y demás personal de salud, los elementos fundamentales, basados en la mejor evidencia disponible y en campañas de trayectoria mundial como la de sobreviviendo a la sepsis para obtener un adecuado conocimiento en cuanto a la epidemiologia, fisiopatología, diagnostico, monitorización matero-fetal y alternativas terapéuticas con el fin de reducir la morbi-mortalidad materna-perinatal.
EPIDEMIOLOGIA:
En los países desarrollados la principal causa de mortalidad y morbilidad materna siguen siendo la hemorragia obstétrica. En países en vía de desarrollo como el nuestro las principales causas de mortalidad y morbilidad en su orden son los desordenes hipertensión ( preeclampsia), las complicaciones del trabajo de parto (hemorragia post-parto) y las infecciones puerperales (principalmente por aborto), los cuales reflejan los estándares del cuidado materno en estas regiones En las últimas décadas gracias a los esfuerzos realizados por equipos multidisciplinarios esta morbi-mortalidad se ha logrado reducir (2,3).
La mortalidad maternal es un evento raro en países como Inglaterra, donde se calculó en una tasa de 13.95 muertes por 100.000 nacimientos del 2003-2005 (2,4). Esta tasa han permanecido estática en las últimas décadas reflejando los grandes avances realizados en el campo del cuidado critico materno y de la medicina materno-fetal, llevando mas embarazos de alto riesgo al termino y con un mínimo de complicaciones(2). A nivel mundial las tasas de mortalidad perinatal presentan un rango más amplio y van desde 55 hasta 920 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, con mayores tasas en el África sub-Sahariana (2,5). se encuentra en un punto intermedio con una disminución significativa en los últimos años ya que pasó de una tasa de mortalidad de 105 por cada 100.000 nacidos vivos en el año 2000 a 73/100.000 nacidos vivos en el año 2005.
Es importante tener en cuenta que las causas más frecuentes de ingreso a las unidades de cuidados intensivos (UCI) en países desarrollados como Inglaterra son: La preeclampsia, la sepsis y la hemorragia. Estas representan un 0.9% del total de embarazadas (6). En nuestro país, no contamos con datos tan precisos de las pacientes obstétricas que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (3,6). La causa más común de mortalidad en las pacientes que ingresan a la UCI es el Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Además es importante recordar que los datos reportados de mortalidad perinatal oscilan entre el 20 al 25% dependiendo de las patología (6).
La valoración y manejo de las pacientes obstétricas que ingresan a la UCI suponen un reto para el personal que las maneja debido a su condición de paciente especial por los cambios fisiológicos que ocurren durante la gestación, los cuales persisten hasta las 6 semana post-parto, asociado a que en muchas ocasiones son dos los pacientes implicadas (binomio Madre-hijo), requiriendo un monitoreo y manejo por personal multidisciplinario. Se estima que entre un 50 al 80% de las mujeres embarazadas que ingreso a las UCI, son admitidas directamente por causas Obstétricas, tales como las hemorragias masivas, embolismo de líquido amniótico, preeclampsia, cardiomiopatía peri-parto. El resto de pacientes son asociados a otras patologías con incrementada susceptibilidad en el embarazo, tales como la enfermedad tromboembolica, infección de vías urinarias complicadas y neumonía (6). Estas patologías representa una incidencia entre el 0.5 al 7.6 por cada 1000 pacientes que ingresan a la UCI, dándonos pautas para realizar un reconocimientos más temprano de las principales patologías implicadas en las complicaciones obstétricas y así realizar estrategias de prevención para disminuir la incidencia de admisiones a la UCI (2,6).
DEFINICION DE TERMINOS:
Es importante reconocer que para obtener un diagnostico exacto, e identificar a un grupo de pacientes en particular, a si como para entender determinado proceso patológico y mejorar los objetivos de manejo, se requiere realizar una definición exacta del proceso patología a cual nos enfrentamos, ya que definiciones imprecisas limitan el diagnostico, e intervenciones terapéuticas además de alterar los estudios de investigación en estas patologías, reflejándose en un inadecuado manejo de la enfermedad (7).
La definición de los términos que se presentaran a continuación, relacionados con la infección de pacientes obstétricas críticamente enfermas son los mismos definidos por el Colegio americano de médicos de tórax (American College of Chest Physicians (ACCP) y la sociedad de cuidado crítico (Society of Critical Care Medicine (SCCM)) por sus siglas en ingles, en 1992, después de su conferencia de consenso en 1991(8). Aunque estas definiciones han sido reevaluadas no se han modificado. La sociedad de cuidado critico europea en el 2001 las reevaluó en consenso, continuando el uso de las definiciones del 1991 pero agregándoles algunos signos y síntomas a la sepsis, tales como el acrónimo PIRO (por sus siglas en ingles) para definir Predisposición, Insulto/Infección, Respuesta y Disfunción orgánica (9). Además se enfatiza que este trabajo esta en constante evolución (8,9,10).
Los términos que definiremos son: Infección, Bacteriemia, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), sepsis, sepsis severa, shock séptico y Falla Orgánica Múltiple (FOM), y se resumen en la Tabla 2(11).
Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos que invaden un tejido normalmente estéril.
Bacteriemia: Presencia de bacterias viable en sangre, lo cual puede ser transitoria y sin significancia clínica, su sola presencia no es suficiente para el diagnostico de sepsis.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta inflamatoria a numerosos insultos infecciosos y no infecciosos, es clínicamente reconocido por la presencia de 2 o más de los siguientes criterios: Temperatura mayor de 38.3°C o menor de 36°C, frecuencia cardiaca mayor de 90 x minuto, frecuencia respiratoria mayor de 20 x minuto y mayor de 24 para embarazadas, PaCO2 < de 32 mmhg, recuento de leucocitos mayor de 12.000/mm o menor de 4.000/mm, o más del 10% de cayados.
Sepsis: Es la presencia del SIRS asociada a un foco séptico.
Sepsis Severa: Es la sepsis asocia con orgánica, hipo-perfusión o hipotensión.
Shock séptico: Sepsis asocia a hipotensión arterial, a pesar de la adecuada reanimación con líquidos.
Otras definiciones importantes para nuestro conocimiento y manejo de la paciente obstétrica son las siguientes:
Hipotensión: Esta la podemos encontrar definida de muchas formas como son: una Presión Arterial Media (PAM) menor de 65 mmhg, o una presión sanguínea sistólica menor de 90 mmhg, o reducción de la presión sanguínea > a 40 mmhg de la presión basal en ausencia de otras causas de hipotensión.
Síndrome de falla orgánica múltiple: Se define como la presencia de disfunción de dos o más órganos en un paciente críticamente enfermo, donde la homeostasis no se logra mantener sin una intervención.
Infección Nosocomial: Es la infección que ocurre en las 48 horas despues de la admisión al hospital, la cual fue no incubada en el tiempo de admisión.Infección adquirida en la unidad de cuidados intensivos: Es la infección que ocurre en las 48 horas siguientes a la admisión a la UCI, la cual no fue incubada en el tiempo de admisión.
Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Es la neumonía que ocurre en las 48 horas siguientes a la intubación mecánica.
Es importante establecer que aunque las definiciones anteriores son mundialmente reconocidas, algunos autores de la conferencia de consenso agregaron los criterios extendidos para el diagnóstico en caso de sospecha o confirmación de la infección (Ver tabla 1)(11).
Tabla 1: Criterios extendidos para el diagnóstico de la infección
CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES OBSTETRICAS:
Las infecciones obstétricas en pacientes críticas las podemos clasificar en tres grandes grupos (Ver tabla 2): 1. Las infecciones relacionadas con el embarazo, 2. Las infecciones no relacionadas con el embarazo, se dividen en infecciones con predisposición incrementada por el embarazo y las infecciones incidentales en el embarazo, 3. Las infecciones nosocomiales, se clasifican en infecciones intra-hospitalarias y las adquiridas en la UCI (11).
Tabla 2. Clasificación de las infecciones en la paciente obstetrica
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
La paciente embarazada es considerada como un desafío para el equipo que integra una unidad de alta dependencia obstétrica. El conocimiento de los cambios fisiológicos del embarazo y los trastornos o patologías directamente relacionadas con la gravidez es necesario para su manejo y el éxito en los resultados (12).
Durante el embarazo se producen varios en la fisiología de la madre, con el propósito de aumentar la entrega de oxígeno al feto a través de la placenta para evitar el rechazo de este “aloinjerto” (11,12). En la tabla 3 se expone los principales cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo (12,16).
Tabla 3. Cambios fisiológicos en el embarazo.
En la tabla 4 se resumen los cambios cardiovasculares esperados en un embarazo normal (16,17).
En la tabla 5 se describen los cambios en los gases arteriales durante el embarazo (18).Todo el conocimiento que tenga el equipo de atención obstétrica acerca de la fisiología normal de una embarazada va a repercutir su adecuada atención y manejo.
FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS EN PACIENTES OBSTETRICAS:
En la sepsis se desencadena una serie de eventos que da como producto final la hipoxia celular y posterior muerte del los pacientes. Esta cascada de acontecimientos es desencadenada por la productos celulares de la pared bacteriana tales como las endotoxinas, exotoxinas, superantigenos, lipopolisacaridos (LPS), peptidoglicanos y ácidos leipoteicoico, los cuales inter-actúan con los macrófagos del huésped y se resumen en la figura 1. La sepsis severa es determinada por la fuerza de la respuesta inflamatoria del huésped, la virulencia del patógeno causante y factores clínicos condicionantes como el embarazo, estado nutricional, polimorfismo de las moléculas efectoras inmunes y sus receptores, los cual pueden predisponer a mayor riesgo (19,20,21).
MICROBIOLOGÍA:
La mayoría de las pacientes obstétricas que desarrollan bacteriemia no desarrollan sepsis. En múltiples estudios, la prevalencia de bacteriemia en la población obstétrica se estima en 7,5 por 1.000 admisiones, de las cuales del 8 al 10% desarrolla sepsis (23). Aunque se identifican comúnmente bacterias gram negativas en estas pacientes, en la paciente obstétrica con sepsis, muchos estudios han mostrado que las cepas gramnegativas aeróbicas son los principales agentes etiológicos, seguidas por bacterias grampositivas y mixtas o las fúngicas. Dentro de los microorganismos aislados con mayor frecuencia están la Escherichia coli con un incidencia del 58%, Enterococo y Estreptococo Beta-hemolítico con incidencia del 28%. Además de gérmenes anaerobios como el Peptostreptococo, Peptococo y Bacteroides(11).
FACTORES DE RIESGO:
Es importante reconocer los factores de riesgo con mayor asociación a las infecciones obstétricas ya que nos dan una pauta para realizar campañas de prevención reduciendo la incidencia de sepsis, responsable en gran parte de la morbi-mortalidad de estas pacientes (11,24).
Dentro de los factores de riesgo para infecciones relacionadas con el embarazo están los cambios fisiológicos (Ver tabla 4) Los principales factores de riesgo observados en las pacientes con infecciones adquiridas en la UCI incluyen: Presencia de comorbilidades, desnutrición, dispositivos para monitoria invasiva, ventilación mecánica, manejo de heridas abiertas, procedimientos invasivos y la inmunosupresión.
Dentro de las infecciones más frecuentemente documentadas esta la neumonía asociada a la ventilación mecánica que presenta como principales factores de riesgo las múltiples transfusiones, intubación prolongada, el no cambio de y el más importante una pobre política para el control de las infecciones nosocomiales en la UCI (11,19,25). Se han planteado estrategias con el fin de reducir este tipo de patologías. Estas estrategias se resumen en la tabla 6 (11).
MANEJO DE LA PACIENTE OBSTETRICA INFECTADA:
El manejo en la embarazada compromete a dos pacientes como ya lo referimos, la madre y el feto, en donde es importante recordar que la perdida de la habilidad de autorregulación de la circulación utero-placentaria, puede causas una descompensación que resulta en hipoxia prolongada y acidosis fetal (11,23,26).
Es importante notar que esta descompensación se puede presentar con cambios sutiles hemodinámicos materna por tal motivo es crucial el reconocimiento temprano y el tratamiento enérgico para reducir la morbilidad y mortalidad materna-fetal en las mujeres con sospecha de sepsis. El enfoque de manejo debe dirigirse al A,B,C con la restauración y preservación de la vía aérea, ventilación y circulación materna(11).
Las guías de manejo de la campaña sobreviviendo a la sepsis del 2008 (CSS) son ampliamente utilizadas por el personal que labora en urgencias y cuidado intensivo con el fin de optimizar el manejo de los pacientes con sepsis severa y shock séptico basados en la mejor evidencia disponible lo cual ha logrado mejorar la sobrevida (1,11,19,23). Por lo anteriormente expuesto el enfoque de manejo será basado en estas guías aunque con algunas modificaciones ya que están dirigidas a la población obstétrica. Se han desarrollado unas etapas terapéuticas para la reanimación temprana (0-6 horas) y para el tratamiento (6-24 horas) utilizando los principios de la medicina basada en la evidencia (11,23,26).
El estudio del Dr. Rivers en donde se demostró que al realizar una reanimación agresiva en las primeras horas implementando la terapia dirigida al objetivo inmediato (TDOI) mejora la supervivencia y es una medida coste-efectivo en una variedad de contextos incluyendo las pacientes obstétricas. La figura 2 representa la visión general del tratamiento dirigido a objetivos inmediatos (TDOI) (23,26). Es por esto que en la campaña de sobreviviendo a la sepsis del 2008, estas medidas presenta un grado de recomendación 1B según la escala de GRADE, lo que nos da una adecuada evidencia para implementarlo como medida inicial (1).
Dentro del enfoque terapéutico en todo paciente con sepsis debemos realizar como primera medida una reanimación inicial, el diagnostico, inicio de terapia antibiótica, control del daño, terapia con líquidos y según respuesta terapia con vasopresores para mantener los objetivos ya mencionados (1,23).
REANIMACIÓN INICIAL:
Figura 2: Esquema de la terapia dirigida al objetivo inicial (TDOI)
Es importante tener claro que la respuesta clínica a la carga de líquidos puede se monitorizada con la presión arterial, la frecuencia del pulso, la diuresis, la saturación de oxígeno y el estado fetal (23). Aunque los métodos invasivos no han demostrado exactitud en la monitoria de estas pacientes, los más utilizados como la PVC y la presión arterial pulmonar en cuña son de utilidad limitada por los errores en las mediciones de rutina, ocasionados por la ventilación mecánica y el incremento de la presión abdominal(1,23).
En las embarazadas, la PVC y la presión en cuña de la arteria pulmonar no están relacionadas de manera fiable. Los niveles de PVC pueden ser normales en las embarazadas con disfunción ventricular izquierda o edema pulmonar, en contraste, la PVC puede encontrarse elevada en mujeres sin evidencia de edema pulmonar. No existen estudios que hayan evaluado de manera específica la utilización de la PVC en las pacientes obstétricas con sepsis. No obstante, los autores consideran que es razonable la utilización de las mediciones de la PVC para guiar la reposición de fluidos en caso de sospecha de sepsis en las mujeres con PVC baja y evidencia de hipoperfusión (19,23,26). Debe considerarse la utilización de un catéter en la arteria pulmonar en las mujeres embarazadas sépticas con preeclampsia y/o cardiomiopatías, en las que la expansión de volumen puede incrementar el riesgo de edema pulmonar y/o de SDRA (23,31).
Existe evidencia de grado 1B que sugiere que, si los pacientes no responden a la
expansión de volumen y si no se consigue una saturación de oxígeno venosa central o venosa mixta mayor o igual al 70% en el curso de las 6 horas del diagnóstico, estará indicada la transfusión de concentrados de hematíes para conseguir un hematocrito superior o igual al 30% y/o la administración de una infusión de dobutamina (máximo de 20 μg/kg/min) (1,23,26,32,33). No existe contraindicación para la utilización de inotrópicos y/o vasopresores en las pacientes embarazada. Las infusiones se titula de manera ascendente para conseguir el objetivo de una presión arterial media ≥ 65 mmHg y un gasto cardíaco optimo para la madre y el feto (32,33).
La norepinefrina y la dopamina son los dos fármacos específicamente recomendados para la sepsis con hipotensión refractaria en las guías (campaña sobreviviendo a la sepsis) con un grado de recomendación 1C (1) La dopamina incrementa la presión arterial media y el gasto cardíaco mediante un aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca. La noradrenalina mejora la presión arterial media por sus efectos vasoconstrictores (32).
La dopamina y la noradrenalina pueden reducir el flujo sanguíneo en la periferia, el intestino y el útero (32,33). Por ello, se requiere una monitorización cuidadosa. Según las guías se puede considerarse la epinefrina como primera elección en las pacientes con shock refractario al manejo con norepinefrina y dopamina, esto con un grado de recomendación 2B (1). En el contexto del shock, la vasopresina se administra a un ritmo entre 0,01 y 0,04 U/min (32,33).
DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA:
Se requiere una anamnesis y una exploración completa para evaluar el posible foco de infección. Idealmente, deberían obtenerse cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico, para identificar los patógenos sospechados, para monitorizar la efectividad del tratamiento y para guiar el uso apropiado de antibióticos (1,19,23). Una recomendación de grado 1D apoya la práctica de obtener hemocultivos, uno de ellos de una vía periférica y otro de una vía central, si la situación clínica lo requiere, deben obtenerse cultivos de lugares adicionales, como la orina, heridas, secreciones respiratorias y líquido cefalorraquídeo, previo al inicio de antibiótico terapia(1,11,19).
En la mujer embarazada con parto prematuro, rotura de membranas o sospecha de corioamnionitis, debería realizarse una amniocentesis para cultivo, gram y cito químico de liquido amniótico (23). En algunos centros de tercer nivel, se dispone de pruebas bioquímicas más avanzadas para determinar citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1 y IL-6) o fibronectina a nivel cervical, siendo útiles cuando el foco infeccioso no es tan evidente como en corioamnionitis sub-clínicas que se manifiesta como amenaza de parto pretérmino, con o sin un SIRS materno o síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS) (28,29).
En las infecciones puerperales se han descrito la toma de muestras endometriales transcervicales, aunque estos suelen contaminarse por flora vaginal normal, particularmente por anaerobios, por lo que no son particularmente útiles (23).
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
La evidencia para el inicio de terapia antibiótica en la primera hora de ingreso al centro hospitalario según al guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis en el paciente con shock séptico es 1B y para los pacientes con sepsis severa sin shock séptico es 1D lo cual soporta el inicio de una terapia empírica enfocada al control de la infección La selección inicial de antibióticos empíricos se basa en la historia de la paciente, alergias conocidas, exploración física, enfermedad subyacente y situación clínica. Es esencial que los médicos conozcan los patrones de resistencia antibiótica de los gérmenes extra-hospitalarios e intra-hospitalarios antes de iniciar un tratamiento empírico (1,11,19,23). Los pacientes con sepsis severa o shock séptico requieren un tratamiento de amplio espectro hasta que se identifique el organismo u organismos causales y se defina su susceptibilidad (1). Una vez identificado un origen posible o un patógeno concreto, resulta apropiado restringir el número de antibióticos. Sin embargo, la mayoría de pacientes con sepsis o shock séptico tiene hemocultivos negativos. Esto puede ser más habitual en el embarazo, cuando la utilización de antibióticos es alta (23). La mayoría de las infecciones obstétricas son polimicrobianas (11,19,23). Utilizando los hallazgos clínicos y otros resultados de los cultivos, finalmente el médico debe decidir si continua con el tratamiento de amplio espectro, se desescalona en el tratamiento o lo interrumpe el manejo (1). La evidencia a demostrado que el inicio tardío de la terapia antibiótica, incrementa exponencialmente la mortalidad por cada hora que se retarde su uso, al igual que el error en la selección de la antibiótico-terapia incrementa la mortalidad hasta en un 30% en estos paciente críticamente comprometidos (1). Se recomienda realizar una consulta con especialistas en microbiología y en enfermedades infecciosas ya que la selección del antibiótico en pacientes embarazadas requiere de un alto conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de estos agentes en pacientes gestantes y su interacción con el feto (23,34). En particular, el volumen incrementado de distribución y los cambios en la absorción y distribución pueden afectar los niveles del fármaco. En general,
los antibióticos que se eliminan primariamente por excreción renal dan lugar a unos niveles séricos inferiores durante el embarazo, en comparación con los correspondientes a las mujeres no embarazadas. La semivida de ciertos antibióticos se ve reducida. El paso transplacentario se produce, hasta cierto punto, con todos los antibióticos, en función de las propiedades fisicoquímicas del fármaco. Cuando se escogen regímenes antibióticos, debe intentarse maximizar la efectividad y minimizar el riesgo fetal (23,34).
Desafortunadamente existen pocos estudios en este campo los cuales presenta fallas en la metodología epidemiológica, que por limitaciones éticas son estrapolados de estudios realizados en animales (34). Muchos de estos fármacos están contraindicados en el embarazo y son clasificados en categoría D o X produciendo efectos teratogénicos a corto y largo plazo, lo que no obliga a sopesar el riesgo beneficio de dichos fármacos en el manejo inicial de la paciente séptica embaraza. En la tabla 7 se describen los principales agentes antibióticos utilizados en este grupo de pacientes y se clasifican según la FDA (34).
CONTROL DEL FOCO SEPTICO:
Una vez iniciadas las medidas de reanimación, es esencial la evaluación del foco específico de la infección, lo que permitirá establecer medidas de control sobre el mismo. Infecciones como la fascitis Necrotizante, generalizada, colangitis o infarto intestinal deben ser diagnosticados o descartadas en las primeras horas de ingreso, siendo un grado de recomendación 1C, o en las siguientes 6 horas con un grado de recomendación 1D, según las guías (1). Además es recomendado que todo paciente con sepsis severa, se evalúe para descartar la presencia de un foco infeccioso susceptible de ser controlado tales como el drenaje de abscesos, infecciones localizadas o la posibilidad de dispositivos que sean fuente de la infección (1,23).
Puede no ser seguro el transporte de pacientes inestables a radiología, la ecografía realizada a la cabecera del enfermo puede es de gran valor en la paciente embarazada. La mayoría de infecciones obstétricas son tributarias de ser controladas. En las mujeres con corioamnionitis, debería inducirse el parto tan pronto como sea posible, independientemente de la edad gestacional. Los obstetras deben seguir su juicio clínico para determinar la vía del parto. En la paciente con un cuello favorable y/o que está en trabajo de parto espontáneo se prefiere el parto vaginal. Si se prevé una inducción prolongada, la cesárea puede ser una mejor opción en la paciente hemodinámicamente estable. Es necesaria la anestesia general en los casos en los que sea preciso un parto urgente por distrés fetal que no responde a la reanimación materna o en casos en los que está indicada la cesárea y la paciente se encuentra inestable hemodinámicamente. En estas situaciones el manejo por parte del equipo de anestesia es esencial ya que la embarazada se considera una vía aérea difícil y se debe contar con personal entrenado para este abordaje (23).
MEDIDAS DE SOPORTE:
El uso de corticoides en la sepsis está controvertido. Las guía de la campaña sobreviviendo a la sepsis apoya el uso de corticoides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/d durante 7 días en tres o cuatro dosis o mediante infusión continua)
La hidrocortisona no está contraindicada en el embarazo (23,24). Por presentar alteraciones en los niveles de cortisol en el embarazo algunos autores recomiendan el uso empírico de corticoides en la paciente embarazada séptica (23). En los casos en los que es probable el nacimiento de un feto viable también se recomienda la administración antenatal de corticoides, con betametasona (12 mg intra-musculares cada 24 h en dos ocasiones) (11,23).
La utilización de proteína C activada humana recombinante también está controvertida. Las pacientes con un riesgo elevado de muerte con escala de APACHE II ≥ a 25 (falla multiorgánica, shock séptico o SDRA inducido por sepsis) son candidatas potenciales, de acuerdo con las guías del 2008 con una evidencia de grado 2B y en pacientes con APACHE II ≤ 20 no se debe utilizar la proteína C recombinante con una evidencia grado 1A (1).
La proteína C activada humana recombinante incrementa el riesgo de hemorragia y está contraindicada en pacientes con hemorragia activa o cirugía reciente (en el curso de los últimos 30 días) (1,11,19). Su utilización en pacientes obstétricas está limitado a reporte de casos (23). El embarazo no debería ser una contraindicación absoluta para su uso, sin embargo, la mayoría de las mujeres embarazadas sépticas no son candidatas debido a la amenaza de parto o a la cesárea reciente Las implicaciones para el feto y el recién nacido son desconocidas (23).
Los límites para decidir la transfusión después de la reanimación inicial no se han establecido en las embarazadas, pero se acepta el límite de entre 7 y 9 g/dl de hemoglobina, de acuerdo con evidencia de grado B. En una paciente concreta, la decisión de transfundir debería basarse en el estado materno y fetal. El trazado de frecuencia cardíaca fetal y/o el perfil biofísico pueden utilizarse como medición indirecta del aporte materno de oxígeno y del flujo sanguíneo uterino (19, 23).
El beneficio de corregir las anomalías de la coagulación en pacientes sin evidencia de hemorragia tampoco está claro (1,23) Una paciente con niveles de plaquetas inferiores a 5.000/mm3 debe ser transfudida independientemente de que exista o no hemorragia aparente. En pacientes candidatas para cirugía o procedimientos invasivos, los defectos de la coagulación deben ser corregidos y transfundirse plaquetas hasta un nivel por encima de 50.000/mm3 preoperatoriamente (1).
Las pacientes con sepsis tienen un elevado riesgo de desarrollar una lesión pulmonar inducida por la sepsis y SDRA. Es importante el inicio de una ventilación protectora del pulmón. De acuerdo con las recomendaciones basadas en evidencia grado B, debe utilizarse volúmenes corrientes «bajos» (6 ml/kg de peso corporal), manteniendo presiones plató al final de la inspiración inferiores a 30 cmH2O (grado B)(1). Para conseguir estos objetivos, la hipercapnia permisiva (permitir una PaCO2 “por encima de la normal”) puede ser precisa. Estos objetivos se establecieron en pacientes no gestantes (23). En el embarazo, la PaCO2 normal es de 26 a 32 mmHg, y el bicarbonato sérico está entre 18 y 21 mEq/l (11,19). La alcalosis respiratoria asociada con el embarazo es esencial para que se produzca la difusión de dióxido de carbono desde el feto a la madre. Con el paso del tiempo, el feto adquiere la capacidad de incrementar la producción de bicarbonato en los riñones y adaptarse a la acidosis respiratoria. Probablemente será bien tolerada la ventilación mecánica con mayores volúmenes corrientes en la mayoría de casos. Sin embargo, la hipercapnia permisiva durante períodos prolongados puede resultar en acidosis fetal (11,23). Si también existe hipoxia fetal, existirá la posibilidad de disfunción miocárdica y muerte. La acidosis fetal puede identificarse por la presencia desaceleraciones tardías en la monitorización cardíaca fetal, por la presencia de un perfil biofísico deprimido (4/10) o por alteraciones importantes en el Doppler. Finalmente, la única manera de mejorar el estado fetal antes del parto es mejorar el estado materno.
Los intentos por minimizar las complicaciones respiratorias son esenciales para mejorar los resultados fetales y neonatales. Las pacientes que necesitan ventilación mecánica requieren ansiolíticos, analgésicos, sedantes y/o bloqueadores neuromusculares (23). Estos fármacos pueden cruzar la placenta y dar lugar a una reducción de la variabilidad cardíaca fetal y a depresión de los movimientos fetales (23). Puede ser difícil la evaluación fetal. Se recomienda intentar minimizar la sedación y/o la parálisis para evitar complicaciones y evaluar el estatus neurológico (1,23).
Las pacientes sépticas tienen riesgo de trombosis, el cual se incrementa durante el embarazo y el período posparto (11,19). Todas las embarazadas deberían llevar medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente. Existen datos limitados respecto al dispositivo mecánico óptimo durante el embarazo. Recomendaciones basadas en evidencia grado A sugieren que las pacientes sin evidencia de coagulopatía deberían recibir profilaxis con heparina no fraccionada, si es probable que el parto se produzca antes de las 12 horas de la administración, o heparina de bajo peso molecular, en caso de que no se anticipe el parto (19,23). Debería realizarse la profilaxis de la úlcera de estrés con inhibidores de los receptores H2, de acuerdo con evidencia grado A (1,23). Estos fármacos no están contraindicados en el embarazo.
El tratamiento nutricional debe administrarse por vía enteral cuando sea posible (1). En pacientes con contraindicación para la alimentación con sonda gástrica, puede administrarse hiperalimentación parenteral periférica o central. Deben suplirse las demandas calóricas y nutricionales incrementadas durante el embarazo. La consulta con los nutricionistas ayuda a desarrollar un plan personalizado.
MONITORIZACIÓN FETAL E INTERVENCIONES OBSTÉTRICAS:
En general, las mujeres con sepsis obstétrica son jóvenes y saludables. Debe emplearse una atención intensiva y enérgica con el objetivo de optimizar la salud del binomio. Las intervenciones que mejoran la estabilidad hemodinámica materna y la entrega de oxígeno al feto resultarán en una mejoría de los resultados perinatales (11,19,23).
El método ideal para realizar la monitoria fetal aun no ha sido dilucidado, y aunque tenemos varias herramientas tales como la monitoria fetal, el perfil biofísico fetal y el doppler feto-placentario entre los más utilizados, realmente es la clínica y la combinación de estos métodos la que nos guiaran para tomar las decisiones respecto al momento del parto y las intervenciones para prolongar la gestación. Para los embarazos que se encuentran antes de la viabilidad, es fundamental optimizar la salud materna. Los embarazos cercanos al término pueden finalizarse una vez que se ha estabilizado el estado materno (23).
En los embarazos entre las 24 y 32 semanas, las decisiones deben basarse en el pronóstico materno y en los deseos de la familia. La intervención quirúrgica para el beneficio fetal en una madre inestable incrementa la morbilidad y mortalidad materna (35).
La cesárea perimórtem es una opción. Sin embargo, los resultados neonatales dependen de varios factores importantes, incluyendo el tiempo desde el paro cardio-pulmonar hasta el parto (debe ser menor de 5 minutos en la mayoría de series publicadas), las reservas fetales y la presencia de infección fetal (35).
CONCLUSIÓN
La infección es una de las principales causas de morbi-mortalidad materno-perinatal y aunque las pacientes obstétricas por lo general son saludables, están expuestas a potenciales complicaciones que pueden resultar catastróficas, y pueden presentarse en cualquier momento de la gestación; por tal motivo las políticas encaminadas a realizar una medicina preventiva, han demostrado reducción de la mortalidad, además las campañas con guías basadas en la evidencia son una herramienta fuerte para minimizar el impacto de la sepsis. La disponibilidad de una adecuada y temprana atención en unidades de alta dependencia obstétrica puede hacer la diferencia y disminuir aun más los indicadores de morbi-mortalidad.
La evidencia actual muestra que las tasas de mortalidad han disminuido en los países desarrollados gracias al adecuado conocimiento de la fisiología en la gestante, de la fisiopatología en la sepsis y de su adecuado manejo por la implementación de campañas tendientes a disminuir esta mortalidad y la consolidación de equipos multidisciplinarios con especialistas en medicina materno-fetal, gineco-bstetras, intensivistas, anestesiólogos, y enfermeras profesionales con entrenamiento óptimo en la atención de la paciente obstétrica críticamente enfermas.
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Dra. María Cristina Palomino
RIII FUSM
Dr. Ricardo A. Borda M., MD
Coordinador Obstetricia y Ginecología FUSM
INTRODUCCION:
La sepsis y el shock séptico representan un gran problema de salud a nivel mundial ya que afecta a millones de individuos anualmente y es una de las mayores causas de morbi-mortalidad (1). Las pacientes obstétricas son un grupo especial y vulnerable a esta patología, debido a los cambios fisiológicos presentes en el embarazo tanto a nivel anatómico como funcional. Es por eso que las infecciones en este tipo de paciente críticamente enferma, debe tener un enfoque multidisciplinario donde se realice un manejo integral dirigido a la prevención y reducción de daño al binomio madre-hijo.
OBJETIVO:
Brindar a los médicos de las diferentes disciplinas implicadas en el cuidado obstétrico (obstetras, Materno-fetales, neonatólogos, intensivistas, infectólogos,) y demás personal de salud, los elementos fundamentales, basados en la mejor evidencia disponible y en campañas de trayectoria mundial como la de sobreviviendo a la sepsis para obtener un adecuado conocimiento en cuanto a la epidemiologia, fisiopatología, diagnostico, monitorización matero-fetal y alternativas terapéuticas con el fin de reducir la morbi-mortalidad materna-perinatal.
EPIDEMIOLOGIA:
En los países desarrollados la principal causa de mortalidad y morbilidad materna siguen siendo la hemorragia obstétrica. En países en vía de desarrollo como el nuestro las principales causas de mortalidad y morbilidad en su orden son los desordenes hipertensión ( preeclampsia), las complicaciones del trabajo de parto (hemorragia post-parto) y las infecciones puerperales (principalmente por aborto), los cuales reflejan los estándares del cuidado materno en estas regiones En las últimas décadas gracias a los esfuerzos realizados por equipos multidisciplinarios esta morbi-mortalidad se ha logrado reducir (2,3).
La mortalidad maternal es un evento raro en países como Inglaterra, donde se calculó en una tasa de 13.95 muertes por 100.000 nacimientos del 2003-2005 (2,4). Esta tasa han permanecido estática en las últimas décadas reflejando los grandes avances realizados en el campo del cuidado critico materno y de la medicina materno-fetal, llevando mas embarazos de alto riesgo al termino y con un mínimo de complicaciones(2). A nivel mundial las tasas de mortalidad perinatal presentan un rango más amplio y van desde 55 hasta 920 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, con mayores tasas en el África sub-Sahariana (2,5). se encuentra en un punto intermedio con una disminución significativa en los últimos años ya que pasó de una tasa de mortalidad de 105 por cada 100.000 nacidos vivos en el año 2000 a 73/100.000 nacidos vivos en el año 2005.
Es importante tener en cuenta que las causas más frecuentes de ingreso a las unidades de cuidados intensivos (UCI) en países desarrollados como Inglaterra son: La preeclampsia, la sepsis y la hemorragia. Estas representan un 0.9% del total de embarazadas (6). En nuestro país, no contamos con datos tan precisos de las pacientes obstétricas que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (3,6). La causa más común de mortalidad en las pacientes que ingresan a la UCI es el Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Además es importante recordar que los datos reportados de mortalidad perinatal oscilan entre el 20 al 25% dependiendo de las patología (6).
La valoración y manejo de las pacientes obstétricas que ingresan a la UCI suponen un reto para el personal que las maneja debido a su condición de paciente especial por los cambios fisiológicos que ocurren durante la gestación, los cuales persisten hasta las 6 semana post-parto, asociado a que en muchas ocasiones son dos los pacientes implicadas (binomio Madre-hijo), requiriendo un monitoreo y manejo por personal multidisciplinario. Se estima que entre un 50 al 80% de las mujeres embarazadas que ingreso a las UCI, son admitidas directamente por causas Obstétricas, tales como las hemorragias masivas, embolismo de líquido amniótico, preeclampsia, cardiomiopatía peri-parto. El resto de pacientes son asociados a otras patologías con incrementada susceptibilidad en el embarazo, tales como la enfermedad tromboembolica, infección de vías urinarias complicadas y neumonía (6). Estas patologías representa una incidencia entre el 0.5 al 7.6 por cada 1000 pacientes que ingresan a la UCI, dándonos pautas para realizar un reconocimientos más temprano de las principales patologías implicadas en las complicaciones obstétricas y así realizar estrategias de prevención para disminuir la incidencia de admisiones a la UCI (2,6).
DEFINICION DE TERMINOS:
Es importante reconocer que para obtener un diagnostico exacto, e identificar a un grupo de pacientes en particular, a si como para entender determinado proceso patológico y mejorar los objetivos de manejo, se requiere realizar una definición exacta del proceso patología a cual nos enfrentamos, ya que definiciones imprecisas limitan el diagnostico, e intervenciones terapéuticas además de alterar los estudios de investigación en estas patologías, reflejándose en un inadecuado manejo de la enfermedad (7).
La definición de los términos que se presentaran a continuación, relacionados con la infección de pacientes obstétricas críticamente enfermas son los mismos definidos por el Colegio americano de médicos de tórax (American College of Chest Physicians (ACCP) y la sociedad de cuidado crítico (Society of Critical Care Medicine (SCCM)) por sus siglas en ingles, en 1992, después de su conferencia de consenso en 1991(8). Aunque estas definiciones han sido reevaluadas no se han modificado. La sociedad de cuidado critico europea en el 2001 las reevaluó en consenso, continuando el uso de las definiciones del 1991 pero agregándoles algunos signos y síntomas a la sepsis, tales como el acrónimo PIRO (por sus siglas en ingles) para definir Predisposición, Insulto/Infección, Respuesta y Disfunción orgánica (9). Además se enfatiza que este trabajo esta en constante evolución (8,9,10).
Los términos que definiremos son: Infección, Bacteriemia, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), sepsis, sepsis severa, shock séptico y Falla Orgánica Múltiple (FOM), y se resumen en la Tabla 2(11).
Otras definiciones importantes para nuestro conocimiento y manejo de la paciente obstétrica son las siguientes:
Es importante establecer que aunque las definiciones anteriores son mundialmente reconocidas, algunos autores de la conferencia de consenso agregaron los criterios extendidos para el diagnóstico en caso de sospecha o confirmación de la infección (Ver tabla 1)(11).
Tabla 1: Criterios extendidos para el diagnóstico de la infección
CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES OBSTETRICAS:
Las infecciones obstétricas en pacientes críticas las podemos clasificar en tres grandes grupos (Ver tabla 2): 1. Las infecciones relacionadas con el embarazo, 2. Las infecciones no relacionadas con el embarazo, se dividen en infecciones con predisposición incrementada por el embarazo y las infecciones incidentales en el embarazo, 3. Las infecciones nosocomiales, se clasifican en infecciones intra-hospitalarias y las adquiridas en la UCI (11).
Tabla 2. Clasificación de las infecciones en la paciente obstetrica
La paciente embarazada es considerada como un desafío para el equipo que integra una unidad de alta dependencia obstétrica. El conocimiento de los cambios fisiológicos del embarazo y los trastornos o patologías directamente relacionadas con la gravidez es necesario para su manejo y el éxito en los resultados (12).
Durante el embarazo se producen varios en la fisiología de la madre, con el propósito de aumentar la entrega de oxígeno al feto a través de la placenta para evitar el rechazo de este “aloinjerto” (11,12). En la tabla 3 se expone los principales cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo (12,16).
Tabla 3. Cambios fisiológicos en el embarazo.
En la tabla 4 se resumen los cambios cardiovasculares esperados en un embarazo normal (16,17).
En la tabla 5 se describen los cambios en los gases arteriales durante el embarazo (18).Todo el conocimiento que tenga el equipo de atención obstétrica acerca de la fisiología normal de una embarazada va a repercutir su adecuada atención y manejo.
FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS EN PACIENTES OBSTETRICAS:
En la sepsis se desencadena una serie de eventos que da como producto final la hipoxia celular y posterior muerte del los pacientes. Esta cascada de acontecimientos es desencadenada por la productos celulares de la pared bacteriana tales como las endotoxinas, exotoxinas, superantigenos, lipopolisacaridos (LPS), peptidoglicanos y ácidos leipoteicoico, los cuales inter-actúan con los macrófagos del huésped y se resumen en la figura 1. La sepsis severa es determinada por la fuerza de la respuesta inflamatoria del huésped, la virulencia del patógeno causante y factores clínicos condicionantes como el embarazo, estado nutricional, polimorfismo de las moléculas efectoras inmunes y sus receptores, los cual pueden predisponer a mayor riesgo (19,20,21).
MICROBIOLOGÍA:
La mayoría de las pacientes obstétricas que desarrollan bacteriemia no desarrollan sepsis. En múltiples estudios, la prevalencia de bacteriemia en la población obstétrica se estima en 7,5 por 1.000 admisiones, de las cuales del 8 al 10% desarrolla sepsis (23). Aunque se identifican comúnmente bacterias gram negativas en estas pacientes, en la paciente obstétrica con sepsis, muchos estudios han mostrado que las cepas gramnegativas aeróbicas son los principales agentes etiológicos, seguidas por bacterias grampositivas y mixtas o las fúngicas. Dentro de los microorganismos aislados con mayor frecuencia están la Escherichia coli con un incidencia del 58%, Enterococo y Estreptococo Beta-hemolítico con incidencia del 28%. Además de gérmenes anaerobios como el Peptostreptococo, Peptococo y Bacteroides(11).
FACTORES DE RIESGO:
Es importante reconocer los factores de riesgo con mayor asociación a las infecciones obstétricas ya que nos dan una pauta para realizar campañas de prevención reduciendo la incidencia de sepsis, responsable en gran parte de la morbi-mortalidad de estas pacientes (11,24).
Dentro de los factores de riesgo para infecciones relacionadas con el embarazo están los cambios fisiológicos (Ver tabla 4) Los principales factores de riesgo observados en las pacientes con infecciones adquiridas en la UCI incluyen: Presencia de comorbilidades, desnutrición, dispositivos para monitoria invasiva, ventilación mecánica, manejo de heridas abiertas, procedimientos invasivos y la inmunosupresión.
Dentro de las infecciones más frecuentemente documentadas esta la neumonía asociada a la ventilación mecánica que presenta como principales factores de riesgo las múltiples transfusiones, intubación prolongada, el no cambio de y el más importante una pobre política para el control de las infecciones nosocomiales en la UCI (11,19,25). Se han planteado estrategias con el fin de reducir este tipo de patologías. Estas estrategias se resumen en la tabla 6 (11).
MANEJO DE LA PACIENTE OBSTETRICA INFECTADA:
El manejo en la embarazada compromete a dos pacientes como ya lo referimos, la madre y el feto, en donde es importante recordar que la perdida de la habilidad de autorregulación de la circulación utero-placentaria, puede causas una descompensación que resulta en hipoxia prolongada y acidosis fetal (11,23,26).
Es importante notar que esta descompensación se puede presentar con cambios sutiles hemodinámicos materna por tal motivo es crucial el reconocimiento temprano y el tratamiento enérgico para reducir la morbilidad y mortalidad materna-fetal en las mujeres con sospecha de sepsis. El enfoque de manejo debe dirigirse al A,B,C con la restauración y preservación de la vía aérea, ventilación y circulación materna(11).
Las guías de manejo de la campaña sobreviviendo a la sepsis del 2008 (CSS) son ampliamente utilizadas por el personal que labora en urgencias y cuidado intensivo con el fin de optimizar el manejo de los pacientes con sepsis severa y shock séptico basados en la mejor evidencia disponible lo cual ha logrado mejorar la sobrevida (1,11,19,23). Por lo anteriormente expuesto el enfoque de manejo será basado en estas guías aunque con algunas modificaciones ya que están dirigidas a la población obstétrica. Se han desarrollado unas etapas terapéuticas para la reanimación temprana (0-6 horas) y para el tratamiento (6-24 horas) utilizando los principios de la medicina basada en la evidencia (11,23,26).
El estudio del Dr. Rivers en donde se demostró que al realizar una reanimación agresiva en las primeras horas implementando la terapia dirigida al objetivo inmediato (TDOI) mejora la supervivencia y es una medida coste-efectivo en una variedad de contextos incluyendo las pacientes obstétricas. La figura 2 representa la visión general del tratamiento dirigido a objetivos inmediatos (TDOI) (23,26). Es por esto que en la campaña de sobreviviendo a la sepsis del 2008, estas medidas presenta un grado de recomendación 1B según la escala de GRADE, lo que nos da una adecuada evidencia para implementarlo como medida inicial (1).
Dentro del enfoque terapéutico en todo paciente con sepsis debemos realizar como primera medida una reanimación inicial, el diagnostico, inicio de terapia antibiótica, control del daño, terapia con líquidos y según respuesta terapia con vasopresores para mantener los objetivos ya mencionados (1,23).
REANIMACIÓN INICIAL:
Figura 2: Esquema de la terapia dirigida al objetivo inicial (TDOI)
Es importante tener claro que la respuesta clínica a la carga de líquidos puede se monitorizada con la presión arterial, la frecuencia del pulso, la diuresis, la saturación de oxígeno y el estado fetal (23). Aunque los métodos invasivos no han demostrado exactitud en la monitoria de estas pacientes, los más utilizados como la PVC y la presión arterial pulmonar en cuña son de utilidad limitada por los errores en las mediciones de rutina, ocasionados por la ventilación mecánica y el incremento de la presión abdominal(1,23).
En las embarazadas, la PVC y la presión en cuña de la arteria pulmonar no están relacionadas de manera fiable. Los niveles de PVC pueden ser normales en las embarazadas con disfunción ventricular izquierda o edema pulmonar, en contraste, la PVC puede encontrarse elevada en mujeres sin evidencia de edema pulmonar. No existen estudios que hayan evaluado de manera específica la utilización de la PVC en las pacientes obstétricas con sepsis. No obstante, los autores consideran que es razonable la utilización de las mediciones de la PVC para guiar la reposición de fluidos en caso de sospecha de sepsis en las mujeres con PVC baja y evidencia de hipoperfusión (19,23,26). Debe considerarse la utilización de un catéter en la arteria pulmonar en las mujeres embarazadas sépticas con preeclampsia y/o cardiomiopatías, en las que la expansión de volumen puede incrementar el riesgo de edema pulmonar y/o de SDRA (23,31).
Existe evidencia de grado 1B que sugiere que, si los pacientes no responden a la
expansión de volumen y si no se consigue una saturación de oxígeno venosa central o venosa mixta mayor o igual al 70% en el curso de las 6 horas del diagnóstico, estará indicada la transfusión de concentrados de hematíes para conseguir un hematocrito superior o igual al 30% y/o la administración de una infusión de dobutamina (máximo de 20 μg/kg/min) (1,23,26,32,33). No existe contraindicación para la utilización de inotrópicos y/o vasopresores en las pacientes embarazada. Las infusiones se titula de manera ascendente para conseguir el objetivo de una presión arterial media ≥ 65 mmHg y un gasto cardíaco optimo para la madre y el feto (32,33).
La norepinefrina y la dopamina son los dos fármacos específicamente recomendados para la sepsis con hipotensión refractaria en las guías (campaña sobreviviendo a la sepsis) con un grado de recomendación 1C (1) La dopamina incrementa la presión arterial media y el gasto cardíaco mediante un aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca. La noradrenalina mejora la presión arterial media por sus efectos vasoconstrictores (32).
La dopamina y la noradrenalina pueden reducir el flujo sanguíneo en la periferia, el intestino y el útero (32,33). Por ello, se requiere una monitorización cuidadosa. Según las guías se puede considerarse la epinefrina como primera elección en las pacientes con shock refractario al manejo con norepinefrina y dopamina, esto con un grado de recomendación 2B (1). En el contexto del shock, la vasopresina se administra a un ritmo entre 0,01 y 0,04 U/min (32,33).
DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA:
Se requiere una anamnesis y una exploración completa para evaluar el posible foco de infección. Idealmente, deberían obtenerse cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico, para identificar los patógenos sospechados, para monitorizar la efectividad del tratamiento y para guiar el uso apropiado de antibióticos (1,19,23). Una recomendación de grado 1D apoya la práctica de obtener hemocultivos, uno de ellos de una vía periférica y otro de una vía central, si la situación clínica lo requiere, deben obtenerse cultivos de lugares adicionales, como la orina, heridas, secreciones respiratorias y líquido cefalorraquídeo, previo al inicio de antibiótico terapia(1,11,19).
En la mujer embarazada con parto prematuro, rotura de membranas o sospecha de corioamnionitis, debería realizarse una amniocentesis para cultivo, gram y cito químico de liquido amniótico (23). En algunos centros de tercer nivel, se dispone de pruebas bioquímicas más avanzadas para determinar citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1 y IL-6) o fibronectina a nivel cervical, siendo útiles cuando el foco infeccioso no es tan evidente como en corioamnionitis sub-clínicas que se manifiesta como amenaza de parto pretérmino, con o sin un SIRS materno o síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS) (28,29).
En las infecciones puerperales se han descrito la toma de muestras endometriales transcervicales, aunque estos suelen contaminarse por flora vaginal normal, particularmente por anaerobios, por lo que no son particularmente útiles (23).
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
La evidencia para el inicio de terapia antibiótica en la primera hora de ingreso al centro hospitalario según al guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis en el paciente con shock séptico es 1B y para los pacientes con sepsis severa sin shock séptico es 1D lo cual soporta el inicio de una terapia empírica enfocada al control de la infección La selección inicial de antibióticos empíricos se basa en la historia de la paciente, alergias conocidas, exploración física, enfermedad subyacente y situación clínica. Es esencial que los médicos conozcan los patrones de resistencia antibiótica de los gérmenes extra-hospitalarios e intra-hospitalarios antes de iniciar un tratamiento empírico (1,11,19,23). Los pacientes con sepsis severa o shock séptico requieren un tratamiento de amplio espectro hasta que se identifique el organismo u organismos causales y se defina su susceptibilidad (1). Una vez identificado un origen posible o un patógeno concreto, resulta apropiado restringir el número de antibióticos. Sin embargo, la mayoría de pacientes con sepsis o shock séptico tiene hemocultivos negativos. Esto puede ser más habitual en el embarazo, cuando la utilización de antibióticos es alta (23). La mayoría de las infecciones obstétricas son polimicrobianas (11,19,23). Utilizando los hallazgos clínicos y otros resultados de los cultivos, finalmente el médico debe decidir si continua con el tratamiento de amplio espectro, se desescalona en el tratamiento o lo interrumpe el manejo (1). La evidencia a demostrado que el inicio tardío de la terapia antibiótica, incrementa exponencialmente la mortalidad por cada hora que se retarde su uso, al igual que el error en la selección de la antibiótico-terapia incrementa la mortalidad hasta en un 30% en estos paciente críticamente comprometidos (1). Se recomienda realizar una consulta con especialistas en microbiología y en enfermedades infecciosas ya que la selección del antibiótico en pacientes embarazadas requiere de un alto conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de estos agentes en pacientes gestantes y su interacción con el feto (23,34). En particular, el volumen incrementado de distribución y los cambios en la absorción y distribución pueden afectar los niveles del fármaco. En general,
los antibióticos que se eliminan primariamente por excreción renal dan lugar a unos niveles séricos inferiores durante el embarazo, en comparación con los correspondientes a las mujeres no embarazadas. La semivida de ciertos antibióticos se ve reducida. El paso transplacentario se produce, hasta cierto punto, con todos los antibióticos, en función de las propiedades fisicoquímicas del fármaco. Cuando se escogen regímenes antibióticos, debe intentarse maximizar la efectividad y minimizar el riesgo fetal (23,34).
Desafortunadamente existen pocos estudios en este campo los cuales presenta fallas en la metodología epidemiológica, que por limitaciones éticas son estrapolados de estudios realizados en animales (34). Muchos de estos fármacos están contraindicados en el embarazo y son clasificados en categoría D o X produciendo efectos teratogénicos a corto y largo plazo, lo que no obliga a sopesar el riesgo beneficio de dichos fármacos en el manejo inicial de la paciente séptica embaraza. En la tabla 7 se describen los principales agentes antibióticos utilizados en este grupo de pacientes y se clasifican según la FDA (34).
CONTROL DEL FOCO SEPTICO:
Una vez iniciadas las medidas de reanimación, es esencial la evaluación del foco específico de la infección, lo que permitirá establecer medidas de control sobre el mismo. Infecciones como la fascitis Necrotizante, generalizada, colangitis o infarto intestinal deben ser diagnosticados o descartadas en las primeras horas de ingreso, siendo un grado de recomendación 1C, o en las siguientes 6 horas con un grado de recomendación 1D, según las guías (1). Además es recomendado que todo paciente con sepsis severa, se evalúe para descartar la presencia de un foco infeccioso susceptible de ser controlado tales como el drenaje de abscesos, infecciones localizadas o la posibilidad de dispositivos que sean fuente de la infección (1,23).
Puede no ser seguro el transporte de pacientes inestables a radiología, la ecografía realizada a la cabecera del enfermo puede es de gran valor en la paciente embarazada. La mayoría de infecciones obstétricas son tributarias de ser controladas. En las mujeres con corioamnionitis, debería inducirse el parto tan pronto como sea posible, independientemente de la edad gestacional. Los obstetras deben seguir su juicio clínico para determinar la vía del parto. En la paciente con un cuello favorable y/o que está en trabajo de parto espontáneo se prefiere el parto vaginal. Si se prevé una inducción prolongada, la cesárea puede ser una mejor opción en la paciente hemodinámicamente estable. Es necesaria la anestesia general en los casos en los que sea preciso un parto urgente por distrés fetal que no responde a la reanimación materna o en casos en los que está indicada la cesárea y la paciente se encuentra inestable hemodinámicamente. En estas situaciones el manejo por parte del equipo de anestesia es esencial ya que la embarazada se considera una vía aérea difícil y se debe contar con personal entrenado para este abordaje (23).
MEDIDAS DE SOPORTE:
El uso de corticoides en la sepsis está controvertido. Las guía de la campaña sobreviviendo a la sepsis apoya el uso de corticoides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/d durante 7 días en tres o cuatro dosis o mediante infusión continua)
La hidrocortisona no está contraindicada en el embarazo (23,24). Por presentar alteraciones en los niveles de cortisol en el embarazo algunos autores recomiendan el uso empírico de corticoides en la paciente embarazada séptica (23). En los casos en los que es probable el nacimiento de un feto viable también se recomienda la administración antenatal de corticoides, con betametasona (12 mg intra-musculares cada 24 h en dos ocasiones) (11,23).
La utilización de proteína C activada humana recombinante también está controvertida. Las pacientes con un riesgo elevado de muerte con escala de APACHE II ≥ a 25 (falla multiorgánica, shock séptico o SDRA inducido por sepsis) son candidatas potenciales, de acuerdo con las guías del 2008 con una evidencia de grado 2B y en pacientes con APACHE II ≤ 20 no se debe utilizar la proteína C recombinante con una evidencia grado 1A (1).
La proteína C activada humana recombinante incrementa el riesgo de hemorragia y está contraindicada en pacientes con hemorragia activa o cirugía reciente (en el curso de los últimos 30 días) (1,11,19). Su utilización en pacientes obstétricas está limitado a reporte de casos (23). El embarazo no debería ser una contraindicación absoluta para su uso, sin embargo, la mayoría de las mujeres embarazadas sépticas no son candidatas debido a la amenaza de parto o a la cesárea reciente Las implicaciones para el feto y el recién nacido son desconocidas (23).
Los límites para decidir la transfusión después de la reanimación inicial no se han establecido en las embarazadas, pero se acepta el límite de entre 7 y 9 g/dl de hemoglobina, de acuerdo con evidencia de grado B. En una paciente concreta, la decisión de transfundir debería basarse en el estado materno y fetal. El trazado de frecuencia cardíaca fetal y/o el perfil biofísico pueden utilizarse como medición indirecta del aporte materno de oxígeno y del flujo sanguíneo uterino (19, 23).
El beneficio de corregir las anomalías de la coagulación en pacientes sin evidencia de hemorragia tampoco está claro (1,23) Una paciente con niveles de plaquetas inferiores a 5.000/mm3 debe ser transfudida independientemente de que exista o no hemorragia aparente. En pacientes candidatas para cirugía o procedimientos invasivos, los defectos de la coagulación deben ser corregidos y transfundirse plaquetas hasta un nivel por encima de 50.000/mm3 preoperatoriamente (1).
Las pacientes con sepsis tienen un elevado riesgo de desarrollar una lesión pulmonar inducida por la sepsis y SDRA. Es importante el inicio de una ventilación protectora del pulmón. De acuerdo con las recomendaciones basadas en evidencia grado B, debe utilizarse volúmenes corrientes «bajos» (6 ml/kg de peso corporal), manteniendo presiones plató al final de la inspiración inferiores a 30 cmH2O (grado B)(1). Para conseguir estos objetivos, la hipercapnia permisiva (permitir una PaCO2 “por encima de la normal”) puede ser precisa. Estos objetivos se establecieron en pacientes no gestantes (23). En el embarazo, la PaCO2 normal es de 26 a 32 mmHg, y el bicarbonato sérico está entre 18 y 21 mEq/l (11,19). La alcalosis respiratoria asociada con el embarazo es esencial para que se produzca la difusión de dióxido de carbono desde el feto a la madre. Con el paso del tiempo, el feto adquiere la capacidad de incrementar la producción de bicarbonato en los riñones y adaptarse a la acidosis respiratoria. Probablemente será bien tolerada la ventilación mecánica con mayores volúmenes corrientes en la mayoría de casos. Sin embargo, la hipercapnia permisiva durante períodos prolongados puede resultar en acidosis fetal (11,23). Si también existe hipoxia fetal, existirá la posibilidad de disfunción miocárdica y muerte. La acidosis fetal puede identificarse por la presencia desaceleraciones tardías en la monitorización cardíaca fetal, por la presencia de un perfil biofísico deprimido (4/10) o por alteraciones importantes en el Doppler. Finalmente, la única manera de mejorar el estado fetal antes del parto es mejorar el estado materno.
Los intentos por minimizar las complicaciones respiratorias son esenciales para mejorar los resultados fetales y neonatales. Las pacientes que necesitan ventilación mecánica requieren ansiolíticos, analgésicos, sedantes y/o bloqueadores neuromusculares (23). Estos fármacos pueden cruzar la placenta y dar lugar a una reducción de la variabilidad cardíaca fetal y a depresión de los movimientos fetales (23). Puede ser difícil la evaluación fetal. Se recomienda intentar minimizar la sedación y/o la parálisis para evitar complicaciones y evaluar el estatus neurológico (1,23).
Las pacientes sépticas tienen riesgo de trombosis, el cual se incrementa durante el embarazo y el período posparto (11,19). Todas las embarazadas deberían llevar medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente. Existen datos limitados respecto al dispositivo mecánico óptimo durante el embarazo. Recomendaciones basadas en evidencia grado A sugieren que las pacientes sin evidencia de coagulopatía deberían recibir profilaxis con heparina no fraccionada, si es probable que el parto se produzca antes de las 12 horas de la administración, o heparina de bajo peso molecular, en caso de que no se anticipe el parto (19,23). Debería realizarse la profilaxis de la úlcera de estrés con inhibidores de los receptores H2, de acuerdo con evidencia grado A (1,23). Estos fármacos no están contraindicados en el embarazo.
El tratamiento nutricional debe administrarse por vía enteral cuando sea posible (1). En pacientes con contraindicación para la alimentación con sonda gástrica, puede administrarse hiperalimentación parenteral periférica o central. Deben suplirse las demandas calóricas y nutricionales incrementadas durante el embarazo. La consulta con los nutricionistas ayuda a desarrollar un plan personalizado.
MONITORIZACIÓN FETAL E INTERVENCIONES OBSTÉTRICAS:
En general, las mujeres con sepsis obstétrica son jóvenes y saludables. Debe emplearse una atención intensiva y enérgica con el objetivo de optimizar la salud del binomio. Las intervenciones que mejoran la estabilidad hemodinámica materna y la entrega de oxígeno al feto resultarán en una mejoría de los resultados perinatales (11,19,23).
El método ideal para realizar la monitoria fetal aun no ha sido dilucidado, y aunque tenemos varias herramientas tales como la monitoria fetal, el perfil biofísico fetal y el doppler feto-placentario entre los más utilizados, realmente es la clínica y la combinación de estos métodos la que nos guiaran para tomar las decisiones respecto al momento del parto y las intervenciones para prolongar la gestación. Para los embarazos que se encuentran antes de la viabilidad, es fundamental optimizar la salud materna. Los embarazos cercanos al término pueden finalizarse una vez que se ha estabilizado el estado materno (23).
En los embarazos entre las 24 y 32 semanas, las decisiones deben basarse en el pronóstico materno y en los deseos de la familia. La intervención quirúrgica para el beneficio fetal en una madre inestable incrementa la morbilidad y mortalidad materna (35).
La cesárea perimórtem es una opción. Sin embargo, los resultados neonatales dependen de varios factores importantes, incluyendo el tiempo desde el paro cardio-pulmonar hasta el parto (debe ser menor de 5 minutos en la mayoría de series publicadas), las reservas fetales y la presencia de infección fetal (35).
CONCLUSIÓN
La infección es una de las principales causas de morbi-mortalidad materno-perinatal y aunque las pacientes obstétricas por lo general son saludables, están expuestas a potenciales complicaciones que pueden resultar catastróficas, y pueden presentarse en cualquier momento de la gestación; por tal motivo las políticas encaminadas a realizar una medicina preventiva, han demostrado reducción de la mortalidad, además las campañas con guías basadas en la evidencia son una herramienta fuerte para minimizar el impacto de la sepsis. La disponibilidad de una adecuada y temprana atención en unidades de alta dependencia obstétrica puede hacer la diferencia y disminuir aun más los indicadores de morbi-mortalidad.
La evidencia actual muestra que las tasas de mortalidad han disminuido en los países desarrollados gracias al adecuado conocimiento de la fisiología en la gestante, de la fisiopatología en la sepsis y de su adecuado manejo por la implementación de campañas tendientes a disminuir esta mortalidad y la consolidación de equipos multidisciplinarios con especialistas en medicina materno-fetal, gineco-bstetras, intensivistas, anestesiólogos, y enfermeras profesionales con entrenamiento óptimo en la atención de la paciente obstétrica críticamente enfermas.
BIBLIOGRAFIA: